原標(biāo)題：新疆醫(yī)保信用體系建設(shè)試點工作取得階段性成效

    來源：金臺資訊

    信用體系建設(shè)是創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式、推進健全基金監(jiān)管長效機制的重要手段，對強化基金監(jiān)管和提高基金使用效率具有重要作用。為更好推進信用體系建設(shè)工作在全區(qū)的落實落地，新疆阿克蘇地區(qū)庫車市開展了醫(yī)療保障信用體系建設(shè)的試點工作，部分試點成果形成了可借鑒、可推廣的經(jīng)驗。

    構(gòu)建“3531”體系，明確工作思路。確立了信用主體，科學(xué)設(shè)置信用等級、信用指標(biāo)，明確“3大信用主體”(定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人)，建立“5大信用子體系”(制度體系、指標(biāo)體系、信息歸集體系、評價體系和應(yīng)用體系)，完善“3大培訓(xùn)宣傳內(nèi)容”(評價標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管實操和信用制度)以及聯(lián)通醫(yī)保信用和社會信用雙體系建設(shè)的“1個系統(tǒng)建設(shè)”,構(gòu)建起了“3531”體系，對基金監(jiān)管信用體系建設(shè)工作明確了工作思路。

    完善制度建設(shè)，推進規(guī)范管理。制定《庫車市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法》《庫車市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用守信激勵和失信懲戒管理制度》，管理辦法共十章三十九條，涵蓋信用管理事前、事中、事后全過程，包含信用承諾、信用歸集、信用評價、信用獎懲、信用修復(fù)、動態(tài)管理等辦法，涉及醫(yī)療保障基金使用過程中的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人三類信用主體，落地分級分類動態(tài)管理，為搭建全流程醫(yī)保信用管理體系提供制度基礎(chǔ)。

    堅持問題導(dǎo)向，強化指標(biāo)設(shè)置。遵循導(dǎo)向性、認(rèn)同性、公平性、可操作性的原則，圍繞信用體系建設(shè)工作要點，結(jié)合兩定機構(gòu)日常監(jiān)督稽查內(nèi)容，對3家DIP公立醫(yī)院、1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2家民營醫(yī)院、4家藥店進行調(diào)研，結(jié)合國家局指標(biāo)手冊指導(dǎo)及兩定機構(gòu)考核指標(biāo)，構(gòu)建庫車市三大信用主體指標(biāo)體系(醫(yī)療機構(gòu)包含7大類共計37個指標(biāo)，零售藥店包含6大類共計28個指標(biāo)，參保人包含3大類共計9個指標(biāo))。

    依托醫(yī)保平臺，推動系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)國家對于醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)的統(tǒng)一要求，庫車市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)依托于自治區(qū)醫(yī)療保障信息化平臺信用評價系統(tǒng)進行信息化服務(wù)，打通了兩定門戶與醫(yī)保信用平臺的信息數(shù)據(jù)對接，對信用主體開展了線上線下信用數(shù)據(jù)采集、信用評價指標(biāo)體系配置、模型配置、信用評分、信用申訴與信用修復(fù)。

    立足監(jiān)管工作，堅持應(yīng)用導(dǎo)向。立足于醫(yī)保基金監(jiān)管實際工作需要，截至目前，對已完成147家定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用評價，結(jié)果與考核、檢查相掛鉤，挽回了醫(yī)保基金167.59萬元。其中信用評價分值納入各醫(yī)療機構(gòu)定額分配考核占比30%，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行差異化管理。對于評定結(jié)果為“A”“B”的，適當(dāng)降低監(jiān)管頻次，并作為醫(yī)療保障基金使用范圍調(diào)整和年度評先評優(yōu)的重要依據(jù)；對于評定結(jié)果為“C”“D”的，列入年度重點監(jiān)管對象，適當(dāng)提高日常監(jiān)管頻次；對于評定結(jié)果為“E”的，若連續(xù)兩年被評為“E”，將解除定點協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請開展信用評價，各信用主體信用等級情況呈正態(tài)分布。

    拓展應(yīng)用成果，實現(xiàn)信息共享。積極探索醫(yī)保信用體系建設(shè)成果的應(yīng)用拓展，針對于評價結(jié)果的應(yīng)用，納入社會信用體系，不斷加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、審計、公安等相關(guān)部門的聯(lián)系，打通公共信用信息互通渠道，建立跨部門聯(lián)合激勵懲戒機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。并將醫(yī)保信用的典型經(jīng)驗進行分享，積極申報“新華信用杯”全國優(yōu)秀信用案例征集活動。

    來源：新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局