廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）

    第一章　總　則

    第一條　為推進醫(yī)療保障信用體系建設，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據有關法律、行政法規(guī)、規(guī)章和《廣東省社會信用條例》，結合本省實際，制定本辦法。

    第二條　本辦法適用于本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障領域的信用信息管理、信用承諾、信用評價、信用應用、守信激勵與失信懲戒、信用修復、信用主體權益保護等活動。

    第三條　本辦法所稱醫(yī)療保障信用，是指信用主體在參與醫(yī)療保障活動中履行法定義務和約定義務的狀態(tài)。

    本辦法所稱醫(yī)療保障信用信息，是指醫(yī)療保障行政部門和經辦機構在履行法定職責、提供公共服務過程中產生和獲取的，可以用于識別、分析、判斷信用主體醫(yī)療保障信用的客觀數據和資料。屬于國家和省規(guī)定的公共信用信息范疇，適用相關法律、法規(guī)、規(guī)章等的規(guī)定。

    本辦法所稱醫(yī)療保障信用評價，是指醫(yī)療保障部門依據醫(yī)療保障信用信息，運用醫(yī)療保障信用評價規(guī)則，對信用主體的信用進行評價，確定醫(yī)療保障信用等級的管理活動。

    本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障部門依法依規(guī)對信用主體的醫(yī)療保障信用進行評價，以醫(yī)療保障信用評價結果、失信行為認定情況等信用主體的信用狀況為依據，對醫(yī)療保障信用主體實施差異化管理，實施守信激勵和失信懲戒措施的活動。

    本辦法所稱信用修復，是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在主動糾正失信行為、履行相關義務、消除不良社會影響后，按照規(guī)定程序向認定失信行為的醫(yī)療保障部門提出申請，由認定單位按照有關規(guī)定停止其失信記錄公示和恢復其信用狀態(tài)的行為。

    第四條　本辦法所稱醫(yī)療保障信用主體（簡稱信用主體）分為機構和個人兩類：

    （一）機構類信用主體：

    1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構；

    2.醫(yī)療保障定點零售藥店；

    3.基本醫(yī)療保險參保單位；

    4.其他參與醫(yī)療保障活動的企業(yè)。

    （二）個人類信用主體：

    1.提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員；

    2.機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員；

    3.基本醫(yī)療保險參保人員；

    4.其他參與醫(yī)療保障活動的個人。

    第五條　醫(yī)療保障信用管理應當遵循依法行政、公平公正、統一規(guī)范、審慎適當的原則，堅持政府主導、社會共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結合。應當維護信用主體的合法權益。

    第六條　省醫(yī)療保障局統籌全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責指導、協調推進全省醫(yī)療保障信用管理工作，建立省醫(yī)療保障信用管理制度，配套制定醫(yī)療保障信用信息目錄、信用評價規(guī)則、信用修復辦法等規(guī)范，依托國家醫(yī)保信息平臺建設省醫(yī)療保障信用信息系統，并按相關規(guī)定同省公共信用信息平臺交換公共信用信息。

    市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責組織領導本行政區(qū)域內的醫(yī)療保障信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障信用信息管理、信用評價、信用信息應用、信用獎懲、信用修復，并按相關規(guī)定同公共信用信息平臺交換公共信用信息。

    各級醫(yī)療保障經辦機構承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作?？善刚埥泧鴦赵赫餍艠I(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（統稱評價機構）協助開展信用主體的信用評價工作。

    第七條　信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和醫(yī)療保障服務協議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關行為。鼓勵各信用主體主動向社會作出公開信用承諾，接受社會監(jiān)督。

    信用主體應當按照本辦法及有關規(guī)定，向醫(yī)療保障部門提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。

    第二章　信用信息歸集

    第八條　醫(yī)療保障信用信息按照國家、省對公共信用信息目錄的規(guī)定進行分類，包括以下類別：

    （一）信用主體登記注冊基本信息。主要指公共管理和服務中反映信用主體基本情況的登記類信息。

    （二）司法裁判及執(zhí)行信息。包括信用主體因違反醫(yī)療保障法律受到法律制裁的生效判決及其執(zhí)行信息、人民法院對醫(yī)療保障行政部門申請法院強制執(zhí)行的裁定及其執(zhí)行情況、醫(yī)療保障行政訴訟案件的生效判決及其執(zhí)行信息、納入失信被執(zhí)行人名單及限制消費信息等。

    （三）行政管理信息。包括醫(yī)療保障行政管理信息、拒不履行生效的醫(yī)療保障行政決定所確定義務的信息，以及醫(yī)療衛(wèi)生、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、人力資源和社會保障、稅務等領域與醫(yī)療保障有關的行政管理類公共信用記錄。

    （四）信用主體的資質資格、職稱和職業(yè)資格信息。

    （五）經營（活動）異常名錄（狀態(tài)）信息。

    （六）失信主體名單信息。包括在全國范圍內實施的、實施主體為醫(yī)療保障部門的醫(yī)療保障領域失信聯合懲戒對象名單、社會救助領域信用黑名單；其他有關行業(yè)、領域主管部門認定的嚴重失信主體名單；醫(yī)療保障部門認定的失信主體名單。

    （七）行政約定及其履行信息。包括信用主體的醫(yī)療保障服務協議的履行情況信息、信用主體的醫(yī)療保障參保繳費情況信息。

    （八）信用承諾及其履行情況信息。主要指信用主體作出的醫(yī)療保障信用承諾及其履行情況信息。

    （九）信用評價結果信息。包括醫(yī)療保障信用評價結果（含醫(yī)藥價格和招標采購信用評價結果）、公共信用綜合評價結果等信息。

    （十）遵守法律法規(guī)情況信息。包括信用主體依照醫(yī)療保障法律、行政法規(guī)的規(guī)定履行職責和義務的情況等信息。

    （十一）誠實守信相關榮譽信息。包括地級以上市人民政府及其部門以及法律法規(guī)授權具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關的榮譽信息。

    （十二）其他公共信用信息。包括信用主體違法違規(guī)提供虛假資料、隱瞞事實真相等弄虛作假行為的信息。

    （十三）醫(yī)療保障領域法律、法規(guī)和國家規(guī)定的其他公共信用信息。

    法律、法規(guī)、醫(yī)療保障部門規(guī)章和《廣東省社會信用條例》《全國公共信用信息基礎目錄》《廣東省公共信用信息目錄》對公共信用信息目錄的規(guī)定與本辦法不一致的，從其規(guī)定。

    第九條　縣級以上醫(yī)療保障經辦機構應當依托省醫(yī)療保障信用信息系統，建立各類信用主體的醫(yī)療保障信用檔案，及時、準確、全面記錄和歸集醫(yī)療保障信用信息，維護信用主體信用記錄。

    第十條　來源于醫(yī)療保障行政部門和經辦機構以外的醫(yī)療保障信用信息，原則上從《廣東省社會信用條例》規(guī)定的公共信用信息平臺、省市公共信用信息目錄規(guī)定的信息交換渠道、全省行政執(zhí)法綜合數據主題庫以及其他規(guī)定的渠道獲取。對公共信用信息獲取渠道，國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

    第十一條　醫(yī)療保障信用主體，需對所提供的信用信息的真實性和完整性負責并作信用承諾，配合醫(yī)療保障部門做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。

    第十二條　醫(yī)療保障部門應當建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理職責，防范危害醫(yī)保信用信息安全的行為。

    第三章　信用承諾

    第十三條　信用承諾指醫(yī)療保障信用主體以規(guī)范形式對社會作出自律管理、誠信服務的公開書面承諾，并接受社會監(jiān)督。

    第十四條　信用承諾書由信用承諾主體填寫，簽字或單位蓋章。各級醫(yī)療保障部門可采取網上下載、現場提供等多種方式，方便承諾主體取得信用承諾書模板，同時應指導承諾主體在辦理醫(yī)保業(yè)務時進行承諾。信用承諾及其履行情況信息采用電子化歸集，相關數據按照標準列入公共信用信息資源目錄，通過省數據資源“一網共享”平臺，以數據共享的形式歸集至公共信用信息平臺。

    第十五條　醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及其他參與醫(yī)療保障活動的機構在簽訂醫(yī)療保障服務協議時，應按照規(guī)定格式作出主動型書面信用承諾。

    第十六條　信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾履行情況納入信用主體信用記錄，作為醫(yī)療保障部門對信用主體進行信用評價、事中事后監(jiān)管、實施行業(yè)信用分類監(jiān)管的重要依據。

    第四章　信用評價

    第十七條　省醫(yī)療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價規(guī)則，明確不同信用主體的信用評價和積分規(guī)則、評價方式、信用等級等內容，并根據監(jiān)督管理實際進行調整。

    第十八條　全省使用統一的信用評價規(guī)則對信用主體動態(tài)進行醫(yī)療保障信用評價，評價結果的動態(tài)變化作為信用記錄存檔。

    第十九條　醫(yī)療保障信用評價采取積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響增減，信用積分及其相應等級反映信用主體的綜合信用狀態(tài)。

    第二十條　信用主體的信用等級分為五個等級，A表示信用風險低或信用好，B表示信用風險較低或信用較好，C表示信用風險中等或信用一般，D表示信用風險較高或信用較差，E表示信用風險高或信用差。

    被依法依規(guī)納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。

    第二十一條　縣級以上醫(yī)療保障部門應當通過網站、服務窗口、移動終端和自助終端，以及“粵省事”和“粵商通”等渠道為信用主體提供信用評價結果實時授權查詢服務。

    第二十二條　醫(yī)療保障行政部門將信用評價結果通過網站、短信等形式告知信用主體，信用評價結果發(fā)生變動的，醫(yī)療保障行政部門應及時告知信用主體結果變動情況以及變動原因、依據。

    第五章　信用應用

    第二十三條　各級醫(yī)療保障行政部門應當建立以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，將醫(yī)療保障信用信息綜合運用于對各信用主體的信用風險評估，以及對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥服務、協議履行進行考核評價中。根據信用風險情況在監(jiān)督檢查、協議管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監(jiān)管等方面落實分級分類管理和監(jiān)督。

    第二十四條　各級醫(yī)療保障部門依法依規(guī)根據信用評價等級對信用主體實施信用激勵，根據失信懲戒措施清單對嚴重失信主體、失信主體實施信用懲戒。

    第二十五條　對信用等級為A、B等級且不存在失信行為的信用主體，醫(yī)療保障部門可以分別給予以下激勵措施：

    （一）對A級機構類信用主體，在各級醫(yī)療保障部門官方網站進行公示、宣傳。

    （二）對A和B級機構類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高醫(yī)療保障基金預撥付額度。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

    （三）對A級的機構類、個人類信用主體，在政務服務事項方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；對其中個人類信用主體提供信用就醫(yī)等便利。

    （四）國家、省或本級以上人民政府規(guī)定的其他激勵措施。

    第二十六條　醫(yī)療保障失信行為認定必須以具有法律效力的文書為依據，可認定醫(yī)療保障失信行為的依據包括：

    （一）信用主體因違反醫(yī)療保障法律受到法律制裁的生效判決、人民法院對醫(yī)療保障行政部門申請法院強制執(zhí)行行政決定的裁定；

    （二）醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定；

    （三）法律、法規(guī)或者黨中央、國務院政策文件規(guī)定可作為醫(yī)療保障失信行為認定依據的其他文書。

    醫(yī)療保障失信行為的認定，由縣級以上醫(yī)療保障局負責，依照《廣東省社會信用條例》和本辦法的規(guī)定實施。

    第二十七條　根據國家、省的相關規(guī)定，醫(yī)療保障嚴重失信主體名單的認定標準，在全國范圍內實施的，依照相關法律、行政法規(guī)或者黨中央、國務院政策文件或者醫(yī)療保障部門規(guī)章規(guī)定執(zhí)行。僅在本省范圍內實施的，依照省的地方性法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

    第二十八條　醫(yī)療保障行政部門應當依據全國失信懲戒措施基礎清單、廣東省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單，對醫(yī)療保障失信行為主體、嚴重失信行為主體實施懲戒措施。禁止在失信懲戒措施清單外違法違規(guī)實施懲戒措施。

    第二十九條　法人和非法人組織被列入嚴重失信主體名單的，應當依法對其法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任人員采取懲戒措施，并將相關失信行為記入個人公共信用信息。

    第三十條　醫(yī)療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發(fā)展改革、政務服務數據、衛(wèi)生健康、人力資源和社會保障、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯動管理。

    第六章　信用主體權益保護

    第三十一條　醫(yī)療保障部門發(fā)現醫(yī)療保障信用信息錯誤、失效或者發(fā)生變更的，信息提供單位是醫(yī)療保障部門的應當在三個工作日內從源頭上按信息傳遞鏈進行更正，并向公共信用信息平臺提供修改后的信息；醫(yī)療保障系統外單位信用信息錯誤、失效或者發(fā)生變更的，歸集信息的醫(yī)療保障部門應當依法依約修改和處理。

    第三十二條　信用主體認為自身的醫(yī)療保障信用信息（含醫(yī)療保障信用評價結果）的歸集、公開、共享、查詢和應用存在錯誤、遺漏的，有權提出異議?？赏ㄟ^線上或線下途徑向醫(yī)療保障部門提出異議申訴，說明理由并提供異議申訴材料。

    第三十三條　醫(yī)療保障部門收到信用主體對自身信用信息的異議申訴及相關材料，應當及時對受理的異議申訴完成復查，并反饋復核意見。

    （一）醫(yī)療保障行政部門、經辦機構是信用信息提供單位的，按照國家和省的規(guī)定處理并作相應的異議標注處理。

    （二）信用信息是醫(yī)療保障行政部門、經辦機構從公共信用信息平臺等外部來源渠道獲取的，按照國家、省和來源渠道機構的規(guī)定處理。

    第三十四條　信用主體對異議處理結果不服的，可以向上一級醫(yī)療保障行政機關提出復核。

    第三十五條　信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章、制度履行法定責任和義務，或者按照醫(yī)療保障服務協議履行約定責任和義務，可向作出失信認定的醫(yī)療保障部門提出修復申請。信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

    第三十六條　信用主體向作出失信行為認定的醫(yī)療保障部門提出信用修復申請，應提交以下材料：

    （一）信用修復申請表和信用修復承諾書；

    （二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關材料。

    第三十七條　作出失信認定的醫(yī)療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后，及時作出核實處理。對于符合信用修復條件擬予以修復的，應當在廣東省醫(yī)療保障信用信息系統網站進行公示，公示期限為五個工作日。公示期滿無異議的，按程序予以信用修復并書面告知。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知。

    第三十八條　符合信用修復條件的，受理申請的醫(yī)療保障部門應當按照有關規(guī)定將相關信用主體移出失信主體名單，終止公開、共享相關失信信息，或者對相關失信信息進行標注、屏蔽或者刪除，并將修復情況告知信用主體。修復完成后，應當按照程序及時終止實施懲戒措施，并恢復信用主體的醫(yī)療保障信用積分，調整其信用等級。

    （一）移出嚴重失信主體名單。由作出嚴重失信認定的醫(yī)療保障部門按照有關規(guī)定，將信用主體從有關嚴重失信主體名單中移出。

    （二）終止公示行政處罰信息。由作出行政處罰的醫(yī)療保障部門按照有關規(guī)定，對正在公示的信用主體有關行政處罰信息終止公示。行政處罰信息的公示期限起點以行政處罰作出時間為準。

    （三）修復其他失信信息。按照認定單位有關規(guī)定執(zhí)行。

    第三十九條　信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假材料、信用修復承諾嚴重不實等損害信用公平性的行為，由受理申請的醫(yī)療保障部門記入信用記錄。

    第七章　附　則

    第四十條　本辦法所稱的醫(yī)療保障服務協議為醫(yī)療機構、零售藥店以及其他參與醫(yī)療保障活動的機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書、醫(yī)療保障定點零售藥店服務協議書以及其他類型的醫(yī)療保障服務協議書。

    第四十一條　藥品和醫(yī)用耗材生產、經營企業(yè)在醫(yī)藥價格和招標采購活動中的信用評價，按國家醫(yī)療保障局有關醫(yī)藥價格和招標采購信用評價制度實施。

    第四十二條　本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負責解釋。

    第四十三條　本辦法自2024年7月1日起施行，有效期兩年。