安徽省醫(yī)療保障信用管理辦法(試行)

    第一章總則

    第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型監(jiān)管體制，切實(shí)保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

    第二條本辦法適用本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用管理。

    醫(yī)療保障信用管理是指醫(yī)療保障行政部門(mén)依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，運(yùn)用公共信用綜合評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對(duì)信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信用等級(jí)”），實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動(dòng)。

    信用管理活動(dòng)包括信用承諾、信用檔案、信用評(píng)價(jià)、信息公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用及監(jiān)督管理等。

    第三條本辦法所稱(chēng)信用主體分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類(lèi)。

    （一）機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體

    1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

    2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店；

    3．承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；

    4．參與藥械集中采購(gòu)的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；

    5．參保單位；

    6．其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。

    （二）個(gè)人類(lèi)信用主體

    1．提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士（師）、藥師等專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員；

    2．參保人員；

    3．其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。

    第四條信用主體應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為，積極向醫(yī)療保障部門(mén)及其委托的機(jī)構(gòu)如實(shí)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開(kāi)展信用管理工作。

    第五條省醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、推進(jìn)、監(jiān)督全省醫(yī)療保障信用工作，按要求向省信用公共服務(wù)平臺(tái)推送醫(yī)療保障信用主體信息。

    市、縣（市）醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)本級(jí)醫(yī)療保障信用管理相關(guān)信息的采集、錄入和審核，負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)，開(kāi)展信用評(píng)價(jià)并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。

    各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可授權(quán)相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國(guó)務(wù)院征信業(yè)監(jiān)督管理部門(mén)許可或備案的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱(chēng)“評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)”）開(kāi)展信用主體的信用評(píng)價(jià)工作。

    第六條省醫(yī)療保障行政部門(mén)依托醫(yī)療保障信息化平臺(tái)建立醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管模塊，以數(shù)據(jù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領(lǐng)域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)立信用主體的信用檔案、管理模塊，實(shí)現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲(chǔ)和應(yīng)用。

    第七條醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當(dāng)遵循合法公正、公開(kāi)透明、分級(jí)分類(lèi)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán)益，不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益，不涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。

    第二章信用承諾

    第八條鼓勵(lì)信用主體參與醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，加強(qiáng)自我約束。

    第九條信用主體應(yīng)當(dāng)作出書(shū)面信用承諾。信用承諾主要內(nèi)容包括：

    （一）遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，全面履行應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)；

    （二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，誠(chéng)信履行服務(wù)協(xié)議，誠(chéng)信依法經(jīng)營(yíng)，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全；

    （三）自愿接受醫(yī)療保障部門(mén)依法依規(guī)開(kāi)展的監(jiān)督檢查和信用評(píng)價(jià)；

    （四）自覺(jué)接受政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、新聞?shì)浾摰谋O(jiān)督，積極履行社會(huì)責(zé)任；

    （五）對(duì)違法失信行為，依照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和政策規(guī)定自覺(jué)接受處罰，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

    第十條信用主體信用承諾記入信用檔案，并向社會(huì)公開(kāi)。

    第三章信用檔案

    第十一條各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織建立本行政區(qū)域內(nèi)的信用主體信用檔案。

    第十二條醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和失信信息構(gòu)成。

    基礎(chǔ)信息：是指可用于識(shí)別信用主體的身份、能力、經(jīng)歷等特征的信息。機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體包括單位名稱(chēng)、單位性質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍、法定代表人、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼和注冊(cè)登記（備案）內(nèi)容等基礎(chǔ)信息，以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)；個(gè)人類(lèi)信用主體包括姓名、居民身份證號(hào)碼、醫(yī)保卡、執(zhí)業(yè)信息和注冊(cè)信息等基礎(chǔ)信息，以身份證號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)。

    守信信息：縣級(jí)以上人民政府及其部門(mén)、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息；舉報(bào)他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)的；主動(dòng)守信承諾信息；法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。

    失信信息：信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議等，受到縣級(jí)及以上醫(yī)療保障部門(mén)及其授權(quán)委托的機(jī)構(gòu)處理；涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的紀(jì)檢、公安、司法、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)處理的失信信息；經(jīng)相關(guān)部門(mén)認(rèn)定的其他相關(guān)失信信息。

    第十三條信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息可由信用主體申報(bào)。信用信息提供方需對(duì)所提供信息的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性負(fù)責(zé)，不得隱匿、虛構(gòu)、篡改。信用主體配合醫(yī)療保障部門(mén)及其委托的機(jī)構(gòu)做好信息抽查核實(shí)工作，對(duì)校驗(yàn)不通過(guò)、錯(cuò)誤、變更的信息進(jìn)行核對(duì)修改。

    第十四條信用主體的失信信息由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)通過(guò)開(kāi)展日常監(jiān)督檢查、各類(lèi)執(zhí)法檢查和督查活動(dòng)、以及群眾舉報(bào)、書(shū)面及網(wǎng)上投訴等調(diào)查，依據(jù)不良行為事實(shí)確定，對(duì)信用主體的失信信息進(jìn)行系統(tǒng)錄入、審核、確認(rèn)等程序完成信用信息的歸集。

    第十五條按照“誰(shuí)監(jiān)管、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)產(chǎn)生、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，作出信用信息歸集的部門(mén)，對(duì)醫(yī)療保障信用主體信息的及時(shí)性、真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。

    第四章信用評(píng)價(jià)

    第十六條省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織制定信用評(píng)價(jià)辦法，明確信用指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方式、信用等級(jí)、獎(jiǎng)懲措施、異議申訴、信用修復(fù)等內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可以結(jié)合本地實(shí)際情況制定本行政區(qū)域信用評(píng)價(jià)管理制度。

    第十七條信用評(píng)價(jià)應(yīng)主要依據(jù)信用信息中可量化指標(biāo)。鼓勵(lì)采用信息化和大數(shù)據(jù)分析等手段實(shí)現(xiàn)信用信息的動(dòng)態(tài)考評(píng)，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)。

    第十八條醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果包含通過(guò)信用評(píng)價(jià)所生成的信用報(bào)告、醫(yī)療保障信用評(píng)分和信用等級(jí)等，評(píng)價(jià)結(jié)果記入信用主體的信用檔案。信用評(píng)價(jià)結(jié)果依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

    第十九條失信行為主體主動(dòng)糾正失信行為，消除不良社會(huì)影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，允許信用修復(fù)，經(jīng)做出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門(mén)獲準(zhǔn)，可停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

    第五章信息公開(kāi)

    第二十條各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全信用信息公開(kāi)制度，及時(shí)公開(kāi)信用主體的信用信息。

    第二十一條公開(kāi)醫(yī)療保障信用主體信用信息不得危及國(guó)家安全、公共安全、經(jīng)濟(jì)安全和社會(huì)穩(wěn)定，不得泄露國(guó)家秘密，不得侵犯商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。

    第二十二條以下信用評(píng)價(jià)信息由設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門(mén)統(tǒng)一發(fā)布。

    （一）機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體的醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)結(jié)果；

    （二）信用等級(jí)為差的信用主體名單；

    （三）嚴(yán)重失信名單。

    第二十三條醫(yī)療保障信用主體的信用信息公開(kāi)期限：

    （一）基本信用信息長(zhǎng)期公開(kāi)；

    （二）守信信息公開(kāi)期限一般為1年；

    （三）不良信息公開(kāi)期限一般為6個(gè)月至1年，并不得低于相關(guān)行政處罰期限。

    守信信息、不良信息的具體公開(kāi)期限由歸集部門(mén)確定。

    第二十四條有關(guān)單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)依法使用信用信息，不得使用超過(guò)公開(kāi)期限的不良信用信息。對(duì)信用主體進(jìn)行失信聯(lián)合懲戒，法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

    第二十五條醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)通過(guò)提供網(wǎng)站查詢(xún)方式為信用主體提供實(shí)時(shí)查詢(xún)服務(wù)，或根據(jù)信用主體的要求，為其提供信用信息的查詢(xún)服務(wù)。

    第六章結(jié)果應(yīng)用

    第二十六條各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，依法依規(guī)加強(qiáng)對(duì)信用信息的使用和管理。

    第二十七條建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管。在“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管中引用信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)于等級(jí)不同的信用主體確定不同抽查比例，對(duì)不同評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施不同獎(jiǎng)懲措施。

    第二十八條對(duì)信用等級(jí)好（守信）的信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可給予以下激勵(lì)：

    （一）在各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)官方網(wǎng)站進(jìn)行公示宣傳；

    （二）對(duì)機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；

    （三）對(duì)個(gè)人類(lèi)信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等措施；

    （四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

    第二十九條對(duì)信用等級(jí)差（失信）的信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可給予以下懲戒：

    （一）警示約談，要求限期整改；

    （二）在醫(yī)療保障部門(mén)官方網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)機(jī)構(gòu)類(lèi)信用主體失信信息；

    （三）將機(jī)構(gòu)類(lèi)失信信用主體列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點(diǎn)，增加檢查頻次；

    （四）依托集中采購(gòu)平臺(tái)向采購(gòu)方提示風(fēng)險(xiǎn)信息；

    （五）個(gè)人類(lèi)信用主體中的醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保服務(wù)資格；

    （六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。

    第七章監(jiān)督管理

    第三十條省醫(yī)療保障行政部門(mén)采用“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”和大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的檢查方式對(duì)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)信用信息推送（上報(bào)）情況進(jìn)行抽查檢查。對(duì)于應(yīng)推送（上報(bào)）而未推送（上報(bào)）或未及時(shí)推送（上報(bào)）信用信息的，省醫(yī)療保障行政部門(mén)將予以通報(bào)，并責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)予以追責(zé)。

    第三十一條醫(yī)療保障部門(mén)、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程。對(duì)徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

    第三十二條各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異議信用信息申訴與復(fù)核制度，公開(kāi)異議信用信息處理部門(mén)和聯(lián)系方式。信用主體對(duì)信用信息及其變更等存在異議的，可以向認(rèn)定該信用信息的醫(yī)療保障行政部門(mén)提出申訴，并提交相關(guān)證明材料，認(rèn)定部門(mén)應(yīng)對(duì)異議信用信息進(jìn)行核實(shí)，并及時(shí)作出處理。

    第三十三條醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)積極參與社會(huì)信用體系建設(shè)，加強(qiáng)與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門(mén)的聯(lián)系，加快推進(jìn)信用信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立健全信用信息共享機(jī)制。

    第八章附則

    第三十四條本辦法自印發(fā)之日起施行。具體由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。